SPEAK-UP! - Wenn Schweigen gefährlich ist

Dienstag, 21.11.2017

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3. Internationaler Tag der PatientInnensicherheit am LKH Stolzalpe


Das LKH Stolzalpe lud im Herbst 2017 zu einer Risikomanagementfachtagung ein. Rund 90 TeilnehmerInnen der Landeskrankenhäuser Stolzalpe, Judenburg und Knittelfeld nahmen teil. Thematisch erwartete die TeilnehmerInnen ein breites Spektrum: Es ging um die Entwicklung des Risikomanagements in der gesamten KAGes und im LKH Stolzalpe, den rechtlichen Aspekten, Debriefing, London Protokoll und der OP-Checkliste am LKH Stolzalpe.

Pflegedirektor DGKP Harald Tockner, MBA, Leiter des klinischen Risikomanagements am LKH initiierte diese gelungene Veranstaltung. Risikobeauftragte Eva Zak bot im Rahmen ihrer Präsentation einen Rückblick in die Entwicklung des Risikomanagements und der Bedeutung der Kommunikation unter den Risikomanagern und Risikobeauftragten. Die Risikobeauftragte Eva Zak informierte über aktuelle TOP Risiken, von den Bewältigungsmaßnahmen bis zur Bearbeitung im anonymen Fehlermeldeportal „CIRS“. Dr. Oliver Neuper von der Rechtsabteilung der Stmk. KAGes beleuchtete die rechtlichen Aspekte und Hintergründe des Risikomanagements. Einblicke ins das „Debriefing“ (strukturierte, analytische Aufarbeitung) nach medizinischen Notfällen und den verschiedenen Arten der Stressbearbeitung nach traumatischen Ereignissen unter Mitarbeitern bot DGKP Sandra Bisail, in äußerst anschaulicher Weise. Dem „London Protokoll“, einer systematische Analyse von klinischen Zwischenfällen (Einzelfallanalyse), deren Methodik und praktischen Umsetzung widmeten sich im Rahmen eines Vortrages DGKP Regina Bischof und BMA Eva Plank. Die Analyse solcher „Beinahefehler“ schafft ein tieferes Verständnis für die Mechanismen und Ursachen. DL Dr. Sven Ziegler veranschaulichte in seinem Vortrag: „Weil der Teufel niemals schläft“ praktische Beispiele und Zeigte auf welche Sicherungsmechanismen bei uns auf der Stolzalpe eingebaut sind um Verwechslungen im OP-Bereich möglichst zu verhindern. Dabei stellte er unsere OP-Checkliste vor. Ein wertvolles Instrument, welches seit vielen Jahren von Mitarbeitern der Stolzalpe weiterentwickelt, um die Patienten- und Mitarbeitersicherheit kontinuierlich zu verbessern. Auf dieser Checkliste werden wichtige Dinge wie Patientenidentifikation, präoperative Aufklärung und Markierung der zu operierenden Körperteile dokumentiert. Weitere Sicherheitschecks sind noch an der Schwelle zum Operationssaal und unmittelbar vor dem Hautschnitt vorgesehen und abzuarbeiten.

Auf der Stolzalpe wird in punkto PatientInnensicherheit nichts dem Zufall überlassen und jede Möglichkeit genützt, eine Verwechslung frühzeitig zu erkennen und entsprechende Handlungen zu setzen. Jeder Schritt wird ähnlich wie vor dem Start eines Flugzeugs überprüft und in einer Checkliste abgehakt. Damit das funktioniert braucht es ein hohes Maß an Eigenverantwortung jedes Mitarbeiters. Damit aber nicht genug – darüber hinaus ist auch noch ein hohes Maß an kollektiver Verantwortung nötig. Nur wenn jeder im Team sich verantwortlich fühlt, über den Tellerrand hinausschaut, Seitenblickverantwortung wahrnimmt, ob auch tatsächlich alles seine Richtigkeit hat und auch einmal „aufspricht“ („speak up“), d.h. wenn einem etwas „komisch“ oder nicht richtig vorkommt“, nur dann sind Fehler vermeidbar. Läuft es einmal nicht rund, geht es nicht darum, einen“ Schuldigen“ an den Pranger zu stellen und die Augen zu verschließen, sondern zu analysieren und eine möglichst optimale und praktikable Lösung für mehr Sicherheit in der Zukunft zu finden.

Entwicklung des RM Stolzalpe:
Von Beginn an haben die Anstaltsleitungen des LKH Stolzalpe - einmal mehr als Vorreiter - die Implementierung des „Systematischen klinischen Risikomanagements" mitgetragen und die Leitung in der Pflegedirektion angesiedelt. Die Implementierungsphase wurde im Jahr 2008 mit einem internen und einem externen Audit abgeschlossen. Seither ist das Klinische Risikomanagement Teil des Krankenhausalltages. Das LKH Stolzalpe verfügt in allen Bereichen über ausgebildeten Risikomanager. Davon haben zwei Mitglieder der Anstaltsleitung die Ausbildung zum „Zertifizierten Risikomanager" absolviert.

Grundlagen des „gelebten Risikomanagements":

• Ausgebildete / Re-zertifizierte Risikomanager
• Formulierte Risikopolitik
• Kommunikationsplan
• Implementiertes Meldesystem für Kritische Zwischenfälle
• Analyse von kritischen Zwischenfällen
• Jährliche Evaluierung der Risikobeurteilungen und die Freigabe durch die Risikoeigner
• Nachweisliche Durchführung der freigegebenen Maßnahmen der Risikobeurteilungen
• Durchführung von Schadensfallanalysen im konkreten Anlassfall

Im Jahr 2008 wurde im LKH Stolzalpe ein anonymes EDV-gestütztes Meldesystem für „kritische Zwischenfälle" implementiert.
Im Jahr 2014 wurde ein externes Audit des Risikomanagementsystems gemeinsam mit der OE RR durchgeführt.
Jeweils im Jahr 2012 und 2015 hat das LKH Stolzalpe von der Gesundheitsplattform Steiermark eine Auszeichnung, für nachweislich geplante und umgesetzte Maßnahmen zur Erhöhung der PatientInnensicherheit, erhalten.



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